李树丛
摘要：“支持家庭承担养老功能”成为近年养老服务相关政策的新趋势。本文聚焦现有养老服务相关政策对于家庭职责的定位，对支持家庭养老的政策措施进行梳理，分析发现现有养老服务政策体系存在家庭职责定位尚不清晰、对家庭的支持措施逐渐具体但尚不全面等问题。对此提出未来“家庭”的多样性在养老服务政策中要得到充分考量、家庭的职责及功能需要得到充分评估、家庭支持政策要分层分类有序进行等对策建议。
人口是一个国家最基本、最重要的国情，人口老龄化是影响国家经济社会发展的长期性重大问题。2023年1月，国家统计局发布数据显示，截至2022年末，中国人口为141175万人（不包括港澳台居民和居住在大陆地区的外籍人员），60岁以上老年人28004万人，占比为19.8%，其中65岁以上老年人20978万人，占比为14.9%，显示我国已跨入“中度老龄化”①社会门槛[1]，人口发展趋势的“人口减量化”“人口少子化”“人口老龄化”[2]给经济社会发展带来的风险挑战和蕴含的发展机遇[3]，以及养老服务体系特别是社区养老服务体系建设问题，成为社会关注和热议的焦点。 面对养老服务，居家养老为基础是共识，也是绝大多数老年人的选择。在多子老龄化向少子老龄化过渡阶段，家庭照料资源的不足需要社会化服务的支持和居家养老服务体系的完善。做好居家养老又与社区养老紧密相关，因此，当前我国涉老政府部门的相关政策中一般都是将居家社区养老一并提出。社区养老的关键在于为居家养老提供服务支撑特别是社区日间照料服务。从养老服务业发展的角度看，社区日间照料服务既代表着养老服务社会化的趋势，又是支持个体和家庭代际融合、推进构建老年友好社会、完善养老服务体系的重要依托。2023年5月，中共中央办公厅、国务院办公厅发布的《关于推进基本养老服务体系建设的意见》明确提出，要依托和整合现有资源，发展街道（乡镇）区域养老服务中心或为老服务综合体。建立精准服务主动响应机制。支持社会力量为老年人提供日间照料、助餐助洁、康复护理等服务。通过推进社区日间照料服务的社会化建设，会更有力地支持家庭养老基础性功能的发挥，建立健全的居家养老服务体系，有助于把居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系建设好、发展好、利用好，让更多老年人安享“住在自家、活在社区”的幸福晚年。 社区日间照料服务以社区内自理老年人、半自理老年人为主要服务对象，为老年人及其家庭提供整合性、持续性、无缝隙的社会化照料服务，面向老年人提供膳食供应、个人照料、保健康复、精神文化、休闲娱乐、教育咨询等日间服务，面向非正式照料的家庭照料者提供家庭照料技能服务。在实际运营中，有的社区日间照料服务设施也为有需求、完全不能自理老年人及其家庭提供临时托养和照料服务，通过社会化的照料、医疗、康复服务，使老年人享受更多亲情关爱及家庭支持，延缓入住机构的时间。根据社区日间照料的服务对象的需求及服务专业程度，日间照料设施可以分为普通看护型和专业照护型，大多是两种功能兼顾，为方便论述，本文还是以其主要功能进行区分。普通看护型主要是以为老年人提供休息、陪伴、社交、助餐、文教、娱乐等一般性日常生活看护服务为主；专业照护型主要以接收半失能、高龄、残疾等生活自理困难的老年人为主，个别的也接收失能、失智老年人，一般由养老护理员和专业技术人员提供专业化照料和护理服务为主。从国家标准和政策看，日间照料服务又细分为到日间照料设施获得服务和居住在家获得日间照料机构的上门服务两种类型，即由社区照料和在社区照料。前者属社区养老服务体系规划建设范畴，后者属居家养老服务支撑来源范畴。 目前，国内社区日间照料服务模式因为经济发展程度、地区文化不同，存在着区域性差异，但是较为认可的成功典型还是有共同特点的，一般是既有社会资本做保障，又结合了区域自身的经济社会人文特点和属地老年人养老服务的需求状况开展服务。概括地说，可以分为四种模式②：一是多服务嵌入模式，即将多个服务项目嵌入一个主体设施内统一提供服务，如上海市社区嵌入式日间照料服务。二是资源整合模式，即由一个主体设施整合周边设施和保障资源统筹响应服务。如北京市社区养老服务驿站日间照料与24小时整合居家服务模式、新疆五家渠军垦路街道老年人日间照料中心。三是服务结合拓展模式，即由一个主体设施辐射带动延伸出去的小微设施及其专项服务。如重庆市巴南区花溪街道“三结合”服务。四是特殊人群专业照料服务模式，即由一个设施对特定人群进行特色专护服务。如广州市越秀长者综合服务中心认知症日间照护专区服务模式。 从全国城乡社区日间照料设施运营情况看，大多存在“碎片而非整合、庞杂而不规范、创新而不发展、推销而不实用、收费但缺服务”等倾向性问题，很多没有发挥生活照料、临休就餐、短期托养、保健康复、文化娱乐、精神慰藉等作用，没有精准实施“助餐、助医、助洁、助浴、助乐、助急”等功能，运营效果背离政策设计初衷。共性问题如下： 由于历史和多方面原因，现已建成的日间照料设施大多改造而成、面积不足，功能设施不全、服务单一，消防隐患普遍存在，难以满足群众需求、难以达到政府部门监管要求。根据《老年人照料设施建筑设计标准》，日间照料设施的面积、功能、服务人员配比都有明确规定，现有设施内设的医务室、康复中心，在资质、建设标准、服务规范等达标率低，且大多数未衔接医保支付功能，不能满足老年人养老医疗服务需求。有的仅设置简单的病床位，缺乏专业的医疗设备与康复设备，面对突发性疾病不能做到紧急医疗救治，对于慢性疾病也不能做到专业性的医疗护理，更是缺乏与康复医疗技术体系相适应的康复辅助器具。 （二）日间照料设施及服务可持续运营的制度性保障缺乏 一是现有部分日间照料设施采取租、借、合（合作建设）等方法建设，缺乏长远规划和布局，缺乏长期规范化、有效性运营，服务项目的任务、功利、指向性较强，服务功能与实际需求不符。二是不注重可持续性发展，多靠政府一次性建设补贴投资运营，政府财政负担重，无法长期提供运营补贴，导致日间照料设施只能在低成本条件下艰难运行，甚至是只开张不开业。三是服务资源及质量难以吸引社会力量参与运营，运营主体可持续发展较为困难。 （三）缺少针对社区日间照料服务的标准与服务流程规范 一是没有建立设施、运营、管理、服务的标准及相关规范体系，并通过监督落实推进实施。二是未考虑从服务设施建设、服务内容、服务标准与规范、服务队伍与专业化建设等方面综合提升可持续运营能力。三是没有建立基于老年人日间照料服务的评估指标体系及闭环服务流程，未能形成以老年人个体综合服务需求评估为基础，老年人综合健康与服务需求评估—老年人个性化服务计划—确定服务清单—明确服务实施主体—监测服务反馈—动态调整服务的闭环服务流程，难以实现对社区老年人特别是失能老年人的动态跟踪服务。 （四）城乡社区日间照料服务差异大，农村地区面临更大挑战 一是城乡公共养老服务资源差异明显，城镇地区老年人及其家庭的医疗及社会化服务资源可及性强，政府支持力度较大。二是广大农村地区，公共可及性服务资源相对缺乏，多以整合就地养老服务资源为主，解决本地化困境老年人照料问题。国内有的地区积极探索了农村养老服务模式，比如，北京市密云区和河北省肥乡、孙家寨等地的农村互助养老模式，利用农村志愿服务和老年人互助的方式，支持农村托养及日间照料服务的可持续发展。 大多数日间照料服务的功利性、随意性、导向性强，要么仅提供就餐、娱乐休闲等基本服务，要么提供收费型的日托、医疗、康复、助洁、助浴等，或者提供高收费型服务项目，无法适应适度普惠甚至是普惠养老的需求。受服务运营成本及相关服务内容与质量的双重因素影响，在市场机制起决定性作用的社会化养老服务中，社区日间照料设施的部分服务项目或者内容被家政机构的保姆服务和专业养老机构的照料服务所替代，日间照料服务没有体现出不可替代的为老照料服务的专业性和职业化。有的老年人家庭采取了小时工上门服务，避免了请保姆较高的成本，兼顾了家庭照料需求，表面上看家政服务替代了养老服务，但是老年人并不觉得合心意；有的术后康复老年人更换了多个保姆，当享受到养老护理专业服务后，明确表示愿意长期聘用，表明养老服务有独特性、专业性、不可替代性，值得研究挖掘。 从潜在服务对象看，除了有需求的健康老年人以外，目前日间照料瞄定或者提供服务的主要有三类：一是中轻度失能、失智的老年人及家庭，这部分老年人大多处于多子老龄化向少子老龄化家庭过渡，子女一般还未退休。二是具有应急服务需求的老年人，主要是身患慢性疾病且有急性发作风险的老年人（比如心衰、脑梗等），需要不间断的监护和提供服务。三是在家为老年人提供照料服务的家庭照料者，需要喘息服务、心理疏导、家务支持服务和照护技能培训。从身心状态和服务组织来看，健康老年人和以上三类群体能够适应家庭与照料设施日间往返的时空转移，得到专业化照料和服务，达到部分补偿、代偿、替代和状况缓解、身心舒缓效果；但从功能发挥看，重度失能、失智老年人需要高密度的医护服务，不宜于在机构设施和家庭间频繁转运，时空转移的风险使得这部分人群不是社区养老的主要潜在服务对象，他们更适宜进入专业机构享受机构养老服务，社区养老价值在于提供转介支持。 很多设施服务内容相对单一、分散化，与社区不同类型老年人养老与照料需求未能实现精准化对接；服务工作由社区工作者和志愿者兼职推动，服务不规范，缺乏专业化的团队和社会组织参与，非专业化、低水平服务循环现象普遍。社区日间照料服务能够适应良性供需及有效供给的关键是无可替代、有价值、方便可及的服务，现阶段服务内容无法契合老年人及家庭对社区日间照料服务使用的需求，且未形成围绕社区日间照料服务的专业性服务。比如，康复辅助器具文化的社区传播还有待进一步加强，社区内尚未建立起对康复辅助器具应用的科学认知，相应社区服务网点的设置也有待增加。 （八）社区日间照料服务的跨学科人才严重不足，服务队伍稳定性和专业性有待提高 服务队伍及其服务技术不能为社区有需求的老年人及其家庭其提供人性化、专业化、职业化、个性化的服务，制约日间照料服务功能发挥。大部分日间照料设施的服务人员心理服务知识普遍薄弱，专业实践经验积累不够，在安抚老年人心理或者与老年人沟通甚至是内部互动中不能很好地解决老年人的困惑、促进老年人心理健康、缓释生理和心理压力。医疗照顾仅限于基础性照料，健康服务人员严重缺乏，不能满足老年人及其家庭的康复及保健需求。与此相关，还面临服务人员短缺、流动性大等常见问题，服务人员文化程度与专业知识水平总体不高，难以满足老年人的日间照料专业化、职业化服务需求。 当前，极有必要明确社区养老在养老服务体系中的基础性或者枢纽性定位，日间照料的服务对象是特定的老年人群，基本包括2023年5月中共中央办公厅、国务院办公厅发布的《国家基本养老服务清单》中列出的12类老年群体；服务功能是发挥缓解家庭因照料资源紧张及照料能力不足的压力的作用；服务方式包括《国家基本养老服务清单》规定的物质帮助、照护服务、关爱服务三大类，其中物质帮助可以转化为社会化照料服务进一步具体落实。从社区日间照料服务发展的阶段性特点看，现阶段社区日间照料设施运营成本较高是影响服务使用最关键的因素，全托与日托服务整体成本差异并不明显，但对于特定家庭照料者，特别是对处于劳动力年龄段的子女的支持是缓解家庭照料压力的重要方面。在日间照料服务功能上应进一步聚焦针对服务对象的健康与生活服务，如医疗康复、营养与照护服务，同时兼顾家庭照料者为老年人提供照料所需的培训及信息服务、心理疏导服务。 根据老年人及其家庭的服务需求和社区养老服务体系建设要求，基于社区老年人群体特点、家庭需求、个性目标，制定并形成基于社区的日间照料服务体系、契合日间照料可持续发展的可行性方案，涵盖设施建设、人才培训及职业发展、服务功能发挥、可持续运营支持等多维度内容。通过老年人能力综合评估打通供需主线，推动做实以老年人及其家庭健康发展为目标的服务基点，形成支持以日间照料为核心的社区综合为老服务的整合体系与工作机制，科学匹配康复服务、应急服务、接送服务、助餐服务、娱乐服务、健康知识普及、临托照料等个性化、组合化服务，实现社区日间照料需求的精准化服务递送。 （三）打造社区日间照料服务的区域嵌入式资源整合模式 从全国养老服务与社区日间照料服务的发展现状和模式来看，社区日间照料服务不是孤立存在和发展的，需要依托专业化服务和实体化机构，特别是在社会化服务发展初期，更大限度地依托可利用资源，比如养老机构、养老服务中心、养老照料中心、社区为老服务综合机构、区域整合性养老服务资源，才能降低服务成本。现阶段推进发展日间照料服务有必要性，但提升专业化服务和降低服务成本是需要迫切解决的问题，而解决这些问题的方式不能仅从单一的养老视角看待和思考解决问题，而应着眼社区设施全方位、社区人口全龄段、社区服务全 方面、社区产业全链条，发展整合养老服务设施、创新服务机制，整合优化跨专业资源，并形成科学化的服务流程，达到资源配置和服务效率的最优化。这需要在未来相关各方共同让渡并整合资源，携手合力提升社区日间照料的专业化服务能力和水平，才能更好地满足从事社区日间照料服务的社会力量所期盼，让有照料需求的老年人及其家庭更满意。 社区日间照料服务需求人群主要是基本养老服务保障的最主要的群体，是失能、失智、有应急服务需求的老年人，日间照料服务的可持续运营需要做实做好体系性的规划和建设。老年人及其家庭的支付能力有限、社区日间照料服务成本居高不下影响服务使用。从服务对象角度来看，需要尽快普及全面针对失能风险的长期照护保险，提高有需求的老年人及其家庭的服务使用率。从社区日间照料的供给主体来看，需要通过部门协同、政府补贴、社会捐助、企业让利、市场组合、家庭支持等多元共助的方式，破解服务运营成本高的难题。 社区日间照料服务整体上可以分为福利性和市场性两个基本部分，福利性服务属于政府基本公共服务保障的责任范畴，服务对象主要是失能、失智、经济困难、独居、孤寡、高龄、计划生育特殊家庭老年人，由政府主导、公办机构主力、社会组织支持，政府可以通过财政补贴或直接购买服务来履行责任。市场性服务主要由市场主导、社会主体、市场力量支撑，需要老年人及其家庭直接从市场上购买所需要的服务。在这方面，智慧养老技术可以支撑日间照料服务参与市场化竞争，发挥智能化效应，提升服务效率。为了提高生活品质，有经济能力的老年人和家庭可以从市场上购买餐饮、精神娱乐、康复、老年教育等专业化服务。市场性服务属于私人物品供给范畴，通过市场化途径可以更好满足不同老年人群对不同类型、不同层次、不同个性化程度的居家养老服务需要。智能技术是减少服务成本、有效利用资源的手段和方式，形成加快智能技术在社区日间照料及居家养老服务运用中的成果转化机制，有助于促进社区日间照料服务的快速发展。形成在社区层面打通家庭、社区、机构、企业多元资源的整合服务与支持机制，将进一步支持社区日间照料功能的优化，并提高服务效率。 （六）建立社区日间照料家庭支持的家庭资源评估指标体系及干预机制 家庭照料资源的差异性和家庭照料者类型的多元化，决定了家庭照料压力的干预和家庭照料的支持需要形成有针对性的有效干预机制，传统上单纯以被照料者年龄、功能受损为基础的家庭支持政策在一定程度上还是存在偏差。为了更好发挥政府主导、普惠养老为主的养老服务导向，应建立家庭资源系统化评估指标体系，以家庭系统化照料资源评估为基础，完善养老服务的家庭支持政策。针对被照料者所处的家庭资源差异及照料者类型需求，形成动态干预的支持机制，提升与维护家庭照料者、被照料者的健康，营造有利于家庭照料者生存和发展的社会环境。在这方面，政府部门应将以行政主导为主的供给调节方式，改向市场机制为主的服务需求调节方式让渡，这样既能满足高端养老的需要，也能壮大养老产业。 在家庭照料过程中，照料者的照料压力是家庭成员理性和感性、社会与人性、结构与功能在个体认知上的反映，围绕老年人照料遵循亲情支持、责任共担、利他奉献的规则，来自个体健康与资源、家庭支持、社会制度安排、文化认同的力量以不同形式支撑着家庭照料存续。若按年龄划分，在照料者中老年人是照料者最大的主体，特别是老年配偶照料者，其自身健康需求亟待关注和服务支持。研究发现，失能、失智老年人的功能受损的各个发展阶段会呈现出不同的症状和需求，家庭照料者的非正式、非专业性使得他们在面临被照料者疾病和生理、心理功能退化时会陷于焦虑不安的状态，亟需专业化的健康指导和跟踪服务。现阶段居家养老的社会化服务需求是客观存在的，在综合考虑服务成本和服务功能下，失能、失智老年人家庭对服务密集的小时服务需求更加青睐。家庭照料者对被照料者急病发作普遍存在较重的焦虑感，亟需社会能提供方便可及的失能老年人家庭应急服务。这些都是社区日间照料服务应予进一步关注和解决的问题。 ①依照国际通行标准，地区60周岁及以上人口比重超过20%，或者65周岁以上人口比重超过14%，进入中度老龄化阶段。需要说明的是，65周岁的标准是联合国在1956年根据西方发达国家寿命较长的状况而确定的，不适合当时寿命较短的发展中国家。1982年7月26日，在奥地利维也纳，联合国召开“老龄问题世界大会”，明确老年人以60周岁为年龄标准，以60周岁及以上占人口总数10%及以上为人口老龄化标准。我国作为联合国常任理事国，从参加会议开始，始终贯彻联合国决议，坚持60周岁的标准并写入法律。 ②所列典型案例模式部分来自实地调研时省级民政部门提供的经验材料，部分取自民政部或者所在民政部门官网发布的公开事例，其中有部分经验由作者对公开资料提炼总结。 [1]胡祖才. 预计“十四五”时期我国将进入中度老龄化阶段[EB/OL].（2021-03-08)[2023-07-06]. http：//www.xinhuanet.com/politics/2021lh/2021-03/08/c_1127183877.htm. [2]宋瑞礼. 我国人口走势及在全球格局中的变化[EB/OL]. （2023-01-12）[2023-07-16]. http：//www.sic.gov.cn/News/455/11774.htm. [3]胡祖铨，马婷. 我国人口老龄化发展趋势的综合影响分析[EB/OL].（2023-01-13）[2023-07-16]. http：//www.sic.gov.cn/News/455/11780.htm.
