附件1

编号：

广东省高级社会工作师评审

申 报 表

姓 名

身 份 证 号 码

工 作 单 位

现 资 格 专业 资格

申 报 资 格 专业 资格

填 表 时 间

广东省人力资源和社会保障厅

广 东 省 民 政 厅

填 表 说 明

1.本表应用钢笔或毛笔以正楷字填写或计算机打印。申报人应按我省高级社会工作师资格条件的规定及表内各项目注释的要求认真填写，内容务必真实可靠、客观准确，字迹应端正、清晰。如内容较多，可酌加附页。表内各栏项目不得空白，如某项无内容则应在该栏注明“无”字样。

2.本表由单位出具意见栏目，须待评前公示结束之后方可填写。各项评价或审核意见不与申报人见面。

3.申报时提交本表一式五份。经评委会评审通过并经审核确认后，由申报人人事档案保管单位存入个人人事档案。本表不退回申报人。

4.本表根据实际情况可续页填写，用A4纸双面打印，其结构、字体、字号不予改变。

一、基本情况

姓名
性别
出生年月
民族
照片
身份证号码
政治面貌
获得社会工作师

资格时间
获得社会工作师资格后从事社会工作年限
高级社会工作师

考试成绩合格证书	成绩	批准日期	管理号
工作

单位
职务
服务领域
户口

所在地
社会保险缴纳地
联系电话（手机号码）
学历

教育

经历	起止时间	学历	学位	毕 业 院 校	所学专业	证书编号
继续

教育

经历
工作

经历	起止时间	工作单位	部 门	职 务

二、服务案例完成情况表

序号	案例名称	起/止时间	案例介绍	本人职责与工作情况	证明人
序号	案例名称	起/止时间	案例介绍	本人职责与工作情况	证明人

三、督导完成情况表

序号	督导主题	起/止时间	督导内容	督导时长	证明人

四、社会工作主要业绩表

项目完成情况
项目名称	立项单位	担任角色（独立、主持、主要参加者、一般）	第三方绩效评价情况	项目

负责人
研究课题完成情况
课题名称	立项单位	担任角色（独立、主持、主要参加者、一般）	课题成果	课题

负责人
参与社会工作政策、标准、工作方案（草案）的制定工作情况
政策、标准、工作方案名称	立项单位	担任角色（独立、主持、主要参加者、一般）	是否被采纳	负责人
在实践过程中探索形成的社会工作专业方法、模式或案例等，获得同行广泛认可，具有重要推广使用价值情况简介，或在省级及以上专业学术期刊发表文章情况（注明期刊的国内统一刊号、国际刊号、时间、作者排名、字数等）

五、其他业绩

内容	情况介绍
参与党和国家重要战略部署（乡村振兴战略、城乡社区治理等）

参与社会工作服务机构“牵手计划”、“三区三州”计划等

其他

六、个人陈述

（可从个人工作经历、工作业绩、自我评价等方面进行补充说明，限800字以内）

七、个人承诺

本人承诺：本人对本《评审表》所填写的内容及提交的申报材料真实性负责。如有虚假或不真实之处，愿意接受包括撤销资格等处理决定。

申报人签名： 年 月 日
工 作 负 面 情 况 说 明
申 报 人 负 面 情 况	任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√：

□论著一稿多投；□抄袭他人论著；□冒用他人项目或署名；□利用单位负责人之便占用他人成果；□因工作过失受到通报；□杜撰实验数据；

□其他情况：

并就上述过错的具体情形作简要文字说明：

申报人对工作

过失的陈述

申报人签名：
单位对申报人

负面情况的意见

（公章）

单位人事部门负责人签名： 年 月 日
注：1.申报人须如实填写各栏。若对获现资格以来出现的过错隐瞒不报，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后受举报查实，评审结果无效或撤销已获得的资格，且自下年度起3年内不得申报。

2.“申报人负面情况”栏文字说明，要求申报人对工作中出现的过错作出具体表述。例如勾选“论著一稿多投”，须列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。

3.“申报人对工作过失的陈述”栏应如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。

4.“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其负面情况的意见，如对申报人未填报的负面情况亦一并列明。

本页须由申报人亲笔填写，不得电脑输入。

八、工作单位推荐意见

评前公示情况（在是或否后的括号内打√）：

是（ ）否（ ）在单位显著位置公开张贴；

本表涉及的全部申报材料是（ ）否（ ）已公示；

公示期： 年 月 日至 月 日。

收到对申报人的举报、投诉主要内容及核查情况：

单位负责人： （签名） 行政职务：

本签名表明负责人已完全清楚申报人的申报材料内容，并对材 （公章）

料的真实性及公示环节的完整性表示担保。如申报人有弄虚作 年 月 日

假行为，负责人须承担连带责任，一并追究。
初审意见

地市民政部门审核意见：

经办人： （公章）

年 月 日	地市人社部门（省直主管部门）审核意见：

经办人： （公章）

年 月 日
注：1.主管部门、各级人社部门应依据我省相应专业资格条件和有关规定审核申报人材料，符合申报专业资格条件各条规定要求的材料方可报送评委会评审，否则不予报送评委会。

2.“评前公示情况”栏由申报人所在单位负责填写。

3.省直单位审核意见填写“地市人社部门（省直主管部门）审核意见”栏。

十、省高级社工师评审委员会办公室资格审核意见

资格审核公示结果
□公示无异议，通过资格审核。

□公示有异议，进行复查。

复查结论：

评委会办公室审核意见：

广东省高级社工师评审委员会办公室公章：

年 月 日

十一、评议组评议意见

评议组人数	参加人数	表决结果	备注
同意
不同意
弃权
评议组对 同志的意见（不得只填表决票数）：

评议组组长签章 年 月 日
十二、省高级社工师评审委员会意见

总人数	参加人数	表决结果	备注
同意
不同意
弃权

评审委员会对 同志的评审结论：

主任委员或副主任委员签章 广东省高级社工师评审委员会（公章）

年 月 日
注：对评委会评审通过人员的评审结论应填写其专业与资格名称。

对 同志评审结果公示的情况：

负责人： 广东省高级社工师评审委员会办公室（公章）

年 月 日
审核确认意见：

审核确认单位（公章）

年 月 日
备 注
十三、贴资格证相片、身份证复印件页

相片粘贴处

贴大一寸近期

免冠彩色照片

贴身份证复印件

姓 名

单 位

单位所属 市 县
说明：1.本页由申报人填写，并贴上大一寸近期免冠彩色照片（办职称证用）一张，与其他评审材料一起报送。

2.此表用A4纸打印，其结构、字体、字号不予改变。