附件2

广东省旅居养老机构示范基地申报表

名称
所属市/ 区/县
具体地址
统一社会

信用代码
邮政编码
法定代表人
法定代表人职位
手机
联系人
联系人职务
手机
网站
联系方式
传真电话

主营业务范围及相关资质 证	书	（包但不仅限于括营业执照复印件、养老机构责任保险保单等）

获奖情况

获得养老机构星级评定等级

星级/

无

占地面积

㎡

建筑面积

㎡

床位数

张	提供旅居养老居住床位数

张	已入住人数

人

基地简介：
基地所拥有的设施：
医养结合介绍：

（指基地内，包括但不仅限于医生人员配置情况、护理人员配置情况、医疗设施，及与基地合作签约的医疗机构情况）
康养特色介绍：

（指基地内，包括但不仅限于慢病治疗特色周期、收费）

旅游特色介绍：

（指所在区域的旅游特色）
文化特色介绍：

（指所在区域文化特色，包括但不仅限于历史文化、红色文化、民族文化等）
可供老人大学上课场地情况介绍：

（指院内包括但不仅限于课程设计、场地大小、可容纳人数，上课设备如多媒体、投影设备等）

说明	需提供基地环境图片 5 张以上，现场环境视频资料不超过 5 分钟；

康养特色介绍及文化特色介绍字数不超过 500 字，详细材料可以附件形式报送；

同时满足以下条件的示范基地将优先进入旅居养老平台：

依法登记的企事业单位或社会组织。登记证书应体现服务对象识别度和服务内容识别度，即与老年人、长者和养老服务、旅居养老服务相关

办公及服务场地具有房产证明或租赁使用证明

开展餐饮、医护等涉及前置许可审批的服务项目，需根据相关规定取得相应许可审批证照

近三年内机构、机构法人代表或机构主要负责人无重大违法、违纪、违规行为

近三年内在政府征信系统或企业、社会组织有关信用系统内， 无违法失信记录

已实际开展养老服务，且场地需运营满一年或以上

已购买旅居养老项目责任险

可提供接待旅居养老对象床位数不少于 30 张床位