附件1

2021年度广东省社会工作优秀案例申报表

案例名称
申报社工1
姓名
身份证号
性别
政治面貌
学历
专业
手机号码
电子邮箱
社会工作者职业水平证书等级	□助理社会工作师

□中级社会工作师

□高级社会工作师	社会工作者职业水平证书签发年份	年
工作单位名称
工作单位地址
本人郑重承诺所提交所有材料真实，如有虚假或不真实之处，愿意接受包括撤销参评资格等处理决定。本人愿意配合主办方开展案例的跟踪监测、评估及宣传等工作。本人无违反社会工作伦理或职业道德情况，无违法犯罪记录。

承诺人： （签字）

年 月 日
申报社工2
姓名
身份证号
性别
政治面貌
学历
专业
手机号码
电子邮箱
社会工作者职业水平证书等级	□助理社会工作师

□中级社会工作师

□高级社会工作师	社会工作者职业水平证书签发年份	年
工作单位名称
工作单位地址
本人郑重承诺所提交所有材料真实，如有虚假或不真实之处，愿意接受包括撤销参评资格等处理决定。本人愿意配合主办方开展案例的跟踪监测、评估及宣传等工作。本人无违反社会工作伦理或职业道德情况，无违法犯罪记录。

承诺人： （签字）

年 月 日
所申报案例类型（请打√）	□个案 □小组 □社区
所申报案例领域（请打√）	□儿童社会工作 □青少年社会工作

□老年社会工作

□妇女社会工作 □残障社会工作

□矫正社会工作

□禁毒社会工作 □医务社会工作

□学校社会工作

□家庭社会工作 □社区社会工作

□农村社会工作

□优抚安置社会工作 □社会救助社会工作

□其他______________
所申报案例服务区域	省 市 县（区） 镇（街） 村（社区）
案例背景介绍

案例分析预估
问题分析

需求分析

案例服务计划
服务理论模式
服务目标
介入策略

服务程序与进度安排
所在单位意见
经审核，材料信息真实，同意参与广东省社会工作优秀案例申报，如评选工作需要，我单位愿意配合开展案例监测、宣传等相关工作。

（单位公章）

单位负责人（签名）：

联系电话：

年 月 日
资格初审意见
专家评选意见
广东省民政厅意见

注：1.请填写所申报案例真实信息。社工提交案例照片、视频等材料需经服务对象同意或已

做了特殊处理，可用于新闻宣传。

2.同一申报人提交案例不超过2个，同一单位所提交案例不超过3个（含2020年度顺延至2021年10月10日前结案的案例），如提交案例超过以上数量，则按提交时间顺序依次列入初审环节，超出限额的不列入初审范围。